In de Rooden Leeuw

Aanmeldingsformulier activiteiten

Om de voortgang van ons centrum te kunnen waarborgen hebben we enkele gegevens van u nodig voor onze subsidiënten. Wanneer u een nieuwe gast bent van ons centrum dan graag alle gegevens invullen. Wanneer u al een andere activiteit volgt dan alleen activiteit, voornaam, achternaam en adres invullen. Gegevens met een * zijn verplicht

Voor welke activiteit wilt u zich aanmelden?*:

Wilt u nog extra informatie toevoegen, zoals bijv. gewenste datum of een vraag:

Voornaam*:

Achternaam*:

Man / Vrouw?*:
Man
Vrouw

Adres*:

Postcode / Woonplaats*:

Telefoon (Vast en/of mobiel)*:

Geboortedatum:

Emailadres*:

Waarom bezoekt u ons centrum. (meerdere antwoorden mogelijk):
Ontmoeting met anderen
Aandacht voor zingeving en levensvragen
Verdriet om verlies delen met anderen
Ontspanning
Om andere reden(en), namelijk:

Indien om 'Andere Reden(en)' welke dan:

Hoe heeft u kennisgenomen van het bestaan van In de Rooden Leeuw (meerdere antwoorden mogelijk):
Via Internet (bijv. via Google)
Via vriend/vriendin/kennis die hier eerder was geweest
Via een advertentie in de (regionale) krant
Verwijzing via huisarts
Verwijzing door een andere zorginstelling
Verwijzing door een religieuze instelling

Geef de tekens op die in de afbeelding worden weergegeven*: